Depuis le 1er avril 2015, le nouveau régime des contrats responsables prévoyance frais de santé est en vigueur
Cet article a été publié il y a 9 ans, il est donc possible qu'il ne soit plus à jour.
Nous vous l’avions annoncé lors de la publication du décret 2014-1374 au JO du 19 novembre 2014 (retrouver notre actualité à ce sujet, en cliquant ici), le nouveau cahier des charges des contrats réputés « responsables » est entré en vigueur le 1er avril 2015.
Lire aussi : Prévoyance frais de santé : les « contrats responsables » sont enfin précisés ! Actualité
Nul doute que la publication du décret n° 2014-1374, relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, au JO du 19 novembre 2014 était attendue ...
Quelques rappels
Les contributions patronales finançant les régimes de prévoyance complémentaire peuvent être exonérées de cotisations sociales (dans la limite de certains plafonds fixés par l’administration) mais pour cela 6 conditions doivent être cumulativement remplies:
- Les prestations doivent être versées directement au bénéficiaire (salarié ou ayant-droit en cas de décès) par un organisme habilité (mutuelles, assurances ou institutions de prévoyance) ;
- La mise en place du régime de prévoyance est possible selon 3 modes, à savoir par convention ou accord collectif, par accord obtenu à la majorité des salariés (référendum) ou par décision unilatérale de l’employeur ;
- Le régime de prévoyance ne doit pas avoir pour objet de se substituer à un élément de rémunération (selon circulaire DSS 2009-32 du 30/01/2009) ;
- Le régime de prévoyance doit avoir un caractère collectif, ainsi au sein d’une même entreprise la prévoyance peut concerner soit tous les salariés, soit une catégorie (mais dans le respect de critères objectifs) ;
- Le régime de prévoyance doit avoir un caractère obligatoire, autorisant toutefois quelques cas de « dispense », notamment prévues par l’article R242-1-6 du code de la sécurité sociale ;
- Et enfin les contrats de prévoyances de santé doivent garantir certaines dépenses et en exclure d’autres, dans le respect de la notion de « contrat responsable ».
Le nouveau cahier des charges selon le décret du 18/11/2014
Le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014, publié au JO du 19 novembre 2014 définit le nouveau cahier des charges des contrats dits "responsables".
Rappelons que cette définition est en droite ligne des modifications apportées par la LFSS pour 2014, plus précisément par son article 56.
Ces contrats doivent satisfaire à certaines exigences que nous pouvons résumer en 3 points (que nous détaillons ci-après) :
- Un panier « minimal » des garanties ;
- Un respect de certains plafonds de prise en charge ;
- Certaines interdictions de prise en charge.
Une prise en charge du « ticket modérateur »
| Catégories | Conditions |
|---|---|
| Ticket modérateur | Pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance doivent prévoir un remboursement intégral du ticket modérateur. Cette obligation n’est toutefois pas requise pour les situations suivantes :
|
Prise en charge intégrale du forfait hospitalier
| Catégories | Conditions |
|---|---|
| Forfait journalier hospitalier | Pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance doivent prévoir une prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier. Concrètement, le forfait hospitalier dont le montant actuel est de 18€/jour en hôpital et de 13,50€ en service psychiatrique, doit être prise en charge sans limitation de durée. |
Le respect de certains plafonds de prises en charge
- Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au CAS
| Catégories | Conditions |
|---|---|
| Dépassements d’honoraires | Si le régime prévoit de couvrir les dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au CAS, pour être considérés comme responsables, les contrats de prévoyance doivent envisager une prise en charge, à hauteur de la plus petite des 2 valeurs suivantes :
|
- Encadrement du niveau de prise en charge (lorsque le régime couvre ces frais au-delà du ticket modérateur)
| Catégories | Conditions |
|---|---|
| Frais d’optique | En ce qui concerne les frais d’optique, les contrats sont dits « responsables » dans les conditions suivantes :
En tout état de cause, la prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à un forfait de 150 €. |
Certaines interdictions de prise en charge
Les conditions suivantes n’ont pas été modifiées par le décret du 18/11/2014, nous vous les rappelons tout de même…
| Catégories | Conditions |
|---|---|
| Interdiction de prise en charge | Selon les articles L 871-1 et R 871-1 du code de la sécurité sociale, les contrats sont réputés « responsables » s’il existe une « non prise en charge » des frais suivants :
|
Extrait de la publication de la Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Publié le 20.11.2014
Prise en charge des dépenses d’optique ou encore des dépassements d’honoraires : un décret publié au Journal officiel du mercredi 19 novembre 2014 fixe de nouvelles règles notamment de plafonnement qui s’appliquent aux contrats de mutuelles « responsables » souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 (et au plus tard le 31 décembre 2017 pour les complémentaires santé d’entreprise).
En matière d’optique, la prise en charge des dépenses va être encadrée par différents minima et maxima établis en fonction du niveau de correction.
Pour des lunettes à verres simples le minimum de remboursement sera fixé à 50 euros et le maximum à 470 euros.
Pour des lunettes à verres très complexes, le minimum de remboursement sera fixé à 200 euros et le maximum à 850 euros.
La prise en charge des montures restera limitée à 150 euros
Extrait du décret :
Notice :
Ainsi, ces contrats devront obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie. Ils doivent également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier.
Le décret fixe également des plafonds de prise en charge pour certaines dépenses de soins afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels. Ainsi, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins sera limitée à 125% du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps puis à 100% de ce tarif à compter de 2017 et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif. Dans la même logique, la prise en charge des dépenses d’optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans.
Précisions utiles sur l’entrée en vigueur
Plusieurs situations sont envisageables, nous vous proposons le tableau qui suit pour vous en faire une présentation à la fois synthétique et pragmatique :
Situation 1 : le régime a été institué avant le 19 novembre 2014
La date du 19 novembre 2014 fait référence à ce qui fréquemment dénommé par les termes « acte fondateur du régime », à savoir date accord collectif, date du projet d’accord ratifié par voie référendaire, ou bien encore date de la décision unilatérale de l’employeur.
| Dates | Situations |
|---|---|
| 31 décembre 2017 | Le régime relève de « l’ancien cahier des charges » des contrats responsables jusqu’à cette date. |
| 1er janvier 2018 | Date à laquelle s’applique le nouveau cahier des charges. |
Situation 2 : le régime a été institué avant le 19 novembre 2014 mais modifié depuis
| Situations | Conséquences |
|---|---|
| Le contrat est en cours au 1er avril 2015 | Le régime relève de « l’ancien cahier des charges » des contrats responsables jusqu’au renouvellement du contrat ou jusqu’à sa prochaine échéance, et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017. |
| Contrat conclu ou modifié depuis le 1er avril 2015 | Le nouveau cahier des charges s’applique immédiatement. |
Situation 3 : le régime a été institué depuis le 19 novembre 2014
| Situations | Conséquences |
|---|---|
| Le contrat est en cours au 1er avril 2015 | Le régime relève de « l’ancien cahier des charges » des contrats responsables jusqu’au renouvellement du contrat ou jusqu’à sa prochaine échéance, et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017. |
| Contrat conclu ou modifié depuis le 1er avril 2015 | Le nouveau cahier des charges s’applique immédiatement. |
Extrait du décret :
Notice :
Entrée en vigueur: le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l’exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017.
Références
Décret no 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, JO du 19 novembre 2014
Extrait de la publication de la Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Publié le 20.11.2014