Lutte contre la fraude et les activités fautives

Le site « Améli.fr » communique en date du 20 décembre 2012 sur le renforcement des sanctions applicables aux personnes qui fraudent à la Sécurité sociale. 

​Des sanctions adaptées

L’Assurance maladie distingue 3 types de sanctions lorsqu’une fraude ou une activité fautive est détectée : 

• Une sanction administrative : il s’agit d’une pénalité financière ;
• Une sanction pénale : prononcée par le tribunal sous la forme d’amendes et peines d’emprisonnement ;
• Une sanction disciplinaire : ne concerne que certaines professions réglementées, la sanction disciplinaire s’ajoutant aux autres sanctions prononcées. 

Extrait du site Améli.fr

Des sanctions adaptées

Lorsqu'une fraude ou une activité fautive est détectée, l'usager doit dans tous les cas payer les droits non acquittés ou rembourser les trop perçus versés à tort. En cas de non paiement, des intérêts de retard s'ajoutent aux montants dus. Outre le paiement des sommes dues et des intérêts, des sanctions peuvent être infligées au contrevenant :

Les sanctions administratives (pénalités financières)
Elles sont prononcées par le directeur de la caisse de sécurité sociale qui a subi le préjudice après avis consultatif de la Commission des pénalités financières (ou sans avis en cas de fraude stricte) et après avis conforme du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Elles sont calculées en fonction de la gravité de la fraude ou de l'activité fautive et du type d'acteur concerné (assuré, professionnel de santé, employeur, établissement). Par exemple : pour un assuré social, les pénalités en matière de fraude à l'Assurance Maladie sont comprises entre un dixième et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (soit de 303,10 euros à 12 124 euros en 2012).

Les sanctions pénales
Prononcées par le tribunal, elles sont prévues par des textes spécifiques tels que le code du travail, le code de la sécurité sociale ou le code pénal. Elles comprennent des amendes et, souvent, des peines d'emprisonnement.

Les sanctions disciplinaires
Pour certaines professions réglementées, il existe en sus des sanctions disciplinaires.

​Quelques exemples de fraudes et de sanctions

L’Assurance maladie évoque plusieurs cas de fraudes, et pour chacune d’elles les sanctions qu’elles peuvent entraîner.

Cumuler les IJSS avec une activité rémunérée 

L’assurance maladie considère alors que l’assuré agit en violation du Code de la Sécurité sociale.

Il s’agit de faits qui peuvent être qualifiés d’escroquerie punis de :

• 5 ans d’emprisonnement ;
• Et de 375.000 € d’amende.

Extrait du site Améli.fr

Cumul d'indemnités journalières et d'une activité rémunérée par un assuré
C'est le fait pour un individu bénéficiaire d'indemnités journalières suite à un arrêt de travail, de continuer à avoir une activité professionnelle rémunérée en parallèle.
Les sanctions associées : en agissant de la sorte, l'individu viole le code de la Sécurité sociale, qui impose au bénéficiaire d'indemnités journalières de s'abstenir de toute activité non autorisée. Ces faits peuvent être qualifiés d'escroquerie et sont punis de 5 ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende.

Falsification d’un arrêt de travail  

Le site Améli.fr précise qu’il s’agit là du fait pour un individu d’obtenir le paiement d’IJSS injustifiées, en falsifiant la durée de l’arrêt de travail.

L’individu peut être condamné à payer des pénalités pouvant aller jusqu’à 1 fois le PMSS (3.031 € en 2012, 3.086 € en 2013).

Ces pénalités s’ajoutant au remboursement des sommes indûment perçues. 

Extrait du site Améli.fr

Falsification d'arrêt de travail par surcharge
C'est le fait pour un individu d'obtenir des indemnités journalières injustifiées, en falsifiant la durée de son arrêt de travail.
Les sanctions associées : en agissant de la sorte, l'individu peut être condamné à payer des pénalités pouvant aller jusqu'à 3 031 euros, en plus du remboursement des sommes trop perçues.

​Les actions de l’Assurance Maladie

La même communication de l’Assurance Maladie donne quelques chiffres intéressants sur les actions menées entre 2005 et 2011, et sur la seule année 2012.

Les actions menées entre 2005 et 2011  

Durant cette période, on décompte :

• 1.300 condamnations à des peines de prison ;
• 4.000 sanctions administratives pour un total de plus de 5 millions d’euros. 

Extrait du site Améli.fr

Entre 2005 et 2011 :

Près de 850 millions d'euros économisés.

Plus de 1 300 condamnations à des peines de prison.

Plus de 1 700 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux prononcés par les Ordres professionnels.

Près de 4 000 sanctions administratives prononcées par les caisses pour un montant de plus de 5 millions d'euros.

Sur la seule année 2012  

Ce ne sont pas moins de 10 sanctions qui sont prononcées par jour ouvré, au titre de la lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie. 

Extrait du site Améli.fr

En 2012 :

Chaque jour ouvré, dix sanctions (pénalités financières, décisions pénales ou ordinales) sont prononcées au titre de la lutte contre la fraude à l'Assurance Maladie.

​Références

Infos du site Améli.fr Article mis à jour le 20 décembre 2012