La vaccination par la médecine du travail : le Ministère du Travail publie un questions-réponses

1. Quel est le rôle des services de prévention et de santé au travail en matière de vaccination ?

La vaccination des travailleurs fait partie intégrante des missions des services de prévention et de santé au travail (SPST).

La politique vaccinale englobe les médecins du travail.

Article L. 3111-1 du code de la santé publique :

La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis de la Haute Autorité de santé.

Un décret peut, compte tenu de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques, suspendre, pour tout ou partie de la population, les obligations prévues aux articles L. 3111-2 à L. 3111-4, L. 3111-6 et L. 3112-1.

Dans le cadre de leurs missions, les médecins du travail, les médecins des infirmeries des établissements publics locaux d’enseignement et des services de médecine préventive et de promotion de la santé dans les établissements d’enseignement supérieur, les médecins des services de protection maternelle et infantile et des autres services de santé dépendant des conseils départementaux ou des communes et les médecins des centres pratiquant les examens de santé gratuits prévus à l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale participent à la mise en œuvre de la politique vaccinale.

De plus, la loi du 2 août 2021 a intégré aux missions des SPST un alinéa 5 aux dispositions de l’article L. 4622-2 du Code du travail qui évoque la participation des SPST « à des actions de promotion de la santé sur le lieu de travail, dont des campagnes de vaccination et de dépistage, des actions de sensibilisation aux bénéfices de la pratique sportive et des actions d’information et de sensibilisation aux situations de handicap au travail, dans le cadre de la stratégie nationale de santé prévue à l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique ». Ces campagnes peuvent être réalisées à l’initiative du SPST ou sur demande de l’entreprise.

L’action des SPST en matière de vaccination peut prendre différentes formes allant de la plus modeste (information et sensibilisation des salariés et des entreprises à la vaccination) à la plus aboutie (prescription et réalisation des vaccinations, dans les locaux du SPST ou en entreprise.

Au-delà des vaccinations liées aux risques professionnels (vaccins recommandés du fait de l’exposition à certains risques, vaccins rendus obligatoires par l’activité professionnelle), les SPST sont désormais des acteurs attendus sur les vaccinations contribuant à la prévention de toutes les maladies transmissibles, y compris celles qualifiées de « communautaires », conformément au calendrier vaccinal et aux recommandations des autorités sanitaires.

2. Qui peut vacciner en service de prévention et de santé au travail et selon quelles modalités ?

Les médecins du travail, collaborateurs-médecins, internes et infirmiers de santé au travail peuvent réaliser les vaccinations nécessaires à la protection des travailleurs. La vaccination doit se conformer aux règles de prescriptions fixées par les autorités sanitaires. Cet acte peut résulter de l’évaluation des risques professionnels réalisées dans l’entreprise ou s’inscrire dans le cadre du calendrier vaccinal s’appliquant à la population générale.

Le professionnel de santé au travail peut néanmoins décliner cette pratique, s’il ne peut pas réaliser cette vaccination dans les conditions de sécurité imposées par la santé publique (absence de trousse de secours adaptée) ou s’il estime n’avoir ni le temps, ni la formation, ni les moyens matériels pour la pratiquer. Il peut alors choisir d’orienter le travailleur vers son médecin traitant.

3. Quelles sont les compétences des infirmiers en matière de prescription et d’administrations de vaccins ?

En application de l’article R. 4311-5-1 du code de la santé publique, les infirmiers peuvent :

• « Prescrire l’ensemble des vaccins mentionnés dans le calendrier des vaccinations en vigueur aux personnes âgées de onze ans et plus selon les recommandations figurant dans ce même calendrier, à l’exception des vaccins vivants atténués chez les personnes immunodéprimées »
• Administrer, l’ensemble des vaccins mentionnés dans le calendrier des vaccinations en vigueur aux personnes âgées de onze ans et plus selon les recommandations figurant dans ce même calendrier ;
• Prescrire et administrer les vaccins contre la grippe saisonnière aux personnes âgées de onze ans et plus, ciblées ou non ciblées par les recommandations vaccinales ».

Référence : arrêté du 8 août 2023 fixant la liste des vaccins que certains professionnels de santé et étudiants sont autorisés à prescrire ou administrer et la liste des personnes pouvant en bénéficier.

L’administration et la prescription de vaccin sont donc inclus dans le rôle propre de l’infirmier de santé au travail et non d’une tâche déléguée par le médecin du travail (R. 4311-5 du code de santé publique).

Il est à noter que seule la prescription de vaccin exige une formation obligatoire préalable.

Tableau récapitulatif des possibilités de prescription/d’administration des vaccins par les infirmiers :

• a/ sur prescription de l’acte d’injection par un médecin ;
• b/ à l’exception des personnes immunodéprimées ;
• c/ en lien avec le médecin prescripteur chez les immunodéprimés.

À noter : pour le Covid19, l’arrêté du 1^er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire est toujours en vigueur :
 
« VIII. - Par dérogation au 1° de l’article R. 4311-7 du code de la santé publique, les infirmiers peuvent

1. Prescrire les vaccins dont la liste figure aux I et II de l’annexe 1 à toute personne, à l’exception des femmes enceintes, des personnes présentant un trouble de l’hémostase et des personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique à un des composants de ces vaccins ou ayant présenté une réaction anaphylactique lors de la première injection ;
2. Administrer les vaccins dont la liste figure aux I et II de l’annexe 1 à toute personne, à l’exception des personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique à un des composants de ces vaccins ou ayant présenté une réaction anaphylactique lors de la première injection. »

4. Quelle formation les infirmiers doivent-ils suivre pour leur permettre d’être autonomes dans la prescription des vaccins ?

La formation nécessaire est prescrite par l’arrêté du 8 août 2023 fixant le cahier des charges relatif aux conditions techniques à respecter pour exercer l’activité de vaccination et les objectifs pédagogiques de la formation à suivre par certains professionnels de santé en application des articles R. 4311-5-1, R. 5125-33-8, R. 5126-9-1 et R. 6212-2 du code de la santé publique.

Celui-ci prévoit un module de 10h30 de formation sur la prescription des vaccins, et un module de 07h00 sur l’administration des vaccins. La formation peut être délivrée par tout organisme de formation respectant le cahier des charges défini dans l’arrêté.

L’infirmier doit être inscrit au tableau du Conseil de l’ordre des infirmiers pour obtenir un numéro RPPS et ainsi pouvoir être identifié sur ses prescriptions. Il doit signaler cette activité au Conseil de l’ordre infirmier.

Sa responsabilité professionnelle est couverte par l’assurance responsabilité civile professionnelle du SPST qui l’emploie, comme c’est le cas pour les médecins.

5. Comment se déroule la vaccination en santé au travail ?

Le professionnel de santé au travail réalise la vaccination en conformité avec les dispositions du code de la santé publique et les règles déontologiques. Le professionnel qui vaccine doit ainsi obtenir le consentement éclairé du salarié avant de pratiquer l’acte vaccinal. Avant la première injection, un entretien avec le salarié doit être réalisé afin d’identifier le cas échéant des éventuels antécédents médicaux pouvant contre-indiquer la vaccination de façon temporaire ou définitive. Chaque injection vaccinale doit être inscrite dans le dossier médical en santé au travail et doit être tracée dans un document remis au travailleur.

La vaccination s’inscrit autant que possible dans le cadre du suivi médical obligatoire en santé au travail auquel a droit chaque salarié.

Il est attendu des SPST que les visites réalisées par les professionnels de santé soient l’occasion de sensibiliser, au besoin prescrire les vaccins nécessaires et au mieux les réaliser.

6. Quelles sont les professions pour lesquelles la vaccination est obligatoire ? Quelle doit être l’implication des SPST pour ce type de vaccination ?

Le code de la santé publique (L. 3111-2) rend obligatoire les vaccinations suivantes dès l’enfance :

1. Antidiphtérique ;
2. Antitétanique ;
3. Antipoliomyélitique ;
4. Contre la coqueluche ;
5. Contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b ;
6. Contre le virus de l’hépatite B ;
7. Contre les infections invasives à pneumocoque ;
8. Contre le méningocoque de sérogroupe C ;
9. Contre la rougeole ;
10. Contre les oreillons ;
11. Contre la rubéole.

L’obligation vaccinale en milieu professionnel porte sur plusieurs professions et concerne principalement l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite. Les articles L. 3111-3 et L. 3111-4 du code de la santé publique mentionnent des situations professionnelles justifiant des immunisations spécifiques :

• Thanatopracteurs ;
• Soignants et personnels du médico-social ;
• Personnels de laboratoire.

Cette obligation de vaccination s’applique notamment aux professionnels de santé et aux personnels des établissements de soins et médicaux sociaux (« Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l’exposant ou exposant les personnes dont elle est chargée à des risques de contamination (…) »).

Les employeurs doivent assumer la prise en charge financière de la prévention vaccinale de ces maladies considérées comme professionnelles dans leur secteur d’activité. Ils doivent avoir évalué ce risque dans leur DUERP, et peuvent logiquement solliciter leur SPST pour réaliser ces vaccinations.

Le calendrier vaccinal est remis à jour chaque année et disponible sur le site du ministère de la Santé. L’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique vient préciser, notamment pour la vaccination hépatite B, les conditions d’immunisation requises.

Les professionnels concernés par la vaccination obligatoire qui justifient, sur présentation d’un certificat médical, d’une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations peuvent être exemptées d’une vaccination obligatoire. Lorsque les vaccinations ne sont pas effectuées, pour quelque raison que ce soit, un contrôle ou un suivi sérologique est possible.

Il existe en outre certaines professions pour lesquelles la vaccination n’est plus obligatoire, mais reste recommandée, par exemple la vaccination contre la grippe saisonnière ou le COVID pour les professionnels de santé. Les SPST peuvent réaliser ce type de vaccination et contribuer à la sensibilisation des professionnels par des actions d’information adaptées.

7. Quel doit être le rôle des professionnels de santé au travail dans la vaccination contre les maladies transmissibles sans lien direct avec l’activité professionnelle ?

S’agissant des vaccinations qui ne sont pas directement liées à l’exposition des travailleurs à un risque professionnel, les professionnels de santé au travail se réfèrent au calendrier vaccinal publié par le ministère de la Santé chaque année. L’implication des professionnels de santé au travail est attendue pour sensibiliser les travailleurs sur la nécessité d’être à jour de ces vaccinations, vérifier que le travailleur est à jour de ses vaccins et, le cas échéant, prescrire et/ou administrer le rappel vaccinal après consentement du travailleur.

L’implication des professionnels de santé au travail est notamment attendue sur les trois vaccinations suivantes :

• Diphtérie, tétanos, poliomyélite (DTP) : trois rappels à l’âge de 25 ans, 45 et 65 ans.
• Rougeole, oreillons, rubéole (ROR) : deux doses de vaccins ROR (vaccin trivalent avec un délai minimum d’un mois entre les deux doses) nécessaires pour chaque personne née depuis 1980.
• Grippe saisonnière et COVID : la vaccination des adultes n’est pas obligatoire mais contribue à limiter la propagation de l’épidémie de grippe, virus pouvant avoir des conséquences graves, voire mortelles, en particulier chez les personnes fragiles.

8. Comment et par qui les vaccins sont-ils financièrement pris en charge ?

Dans le cas où le vaccin est obligatoire ou recommandé en raison de la prévention des risques professionnels, celui-ci est pris en charge par l’employeur (article R. 4426-6 du code du travail).

Dans le cas où le vaccin est sans lien direct avec l’activité professionnelle, les vaccins sont remboursables par l’Assurance Maladie sur prescriptions individuelles conformément aux règles de droit commun.

Toutefois, lorsqu’une entreprise souhaite mettre en place une campagne de vaccination (contre la grippe saisonnière par exemple), elle peut aussi faire le choix de la prise en charge globale, à ses frais, de l’ensemble des vaccins.

9. Selon quelles modalités s’effectue le remboursement des vaccins quand ceux-ci sont pris en charge par l’Assurance maladie ?

Les vaccins prescrits et/ou réalisés par le médecin du travail peuvent être désormais remboursés par l’Assurance maladie.

Pour que la prescription soit correctement traitée par la caisse d’Assurance Maladie du patient, le médecin du travail prescripteur doit la formuler sur une ordonnance portant, de façon lisible l’ensemble des éléments prévus par le code de la sécurité sociale, notamment :

• Les noms et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;
• L’identifiant du prescripteur avec son nom, son adresse, son numéro d’identification (numéro RPPS et numéro assurance maladie spécifique générique applicable à sa catégorie –voir ci-dessous) ;
• La date à laquelle la prescription est établie avec la mention « acte gratuit » puisque la consultation du professionnel de santé au travail ne donne pas lieu à facturation ;
• La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale ;
• La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ;
• La disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée ;
• Sa signature. Cette signature peut être électronique, sous certaines conditions.

Les ordonnances peuvent être manuscrites ou informatisées.

Le numéro d’assurance maladie générique à utiliser est le suivant : 291991156.

Les médecins du travail sont tenus d’indiquer ce numéro d’assurance maladie sur leur prescription vaccinale.

10. Les SPST peuvent-ils réaliser des campagnes de vaccination anti-grippale sur demande de l’employeur ?

Oui, l’employeur peut proposer à ses salariés une campagne de vaccination anti-grippale et demander à son SPST de la réaliser, soit dans les locaux du SPST, soit dans les locaux de l’entreprise si ces derniers permettent de respecter les règles d’hygiène et de confidentialité. Dans ce cas, l’employeur prend en charge le financement de cette campagne.

Cela reste une possibilité, pas une obligation pour le SPSTI.

11. Les SPST peuvent-ils commander des vaccins en lots, non nominativement, pour avoir toujours des stocks ?

Le stockage de spécialités pharmaceutiques est de la responsabilité exclusive des pharmaciens. Les centres de vaccination doivent être adossés à des pharmacies (hospitalières ou autres), qui gèrent leur stock. Il parait donc difficile, pour un SPST, d’aller au-delà des modalités pratiques suivantes :

• Prescription des vaccins sous format nominatif individuel, remboursable par l’Assurance maladie, puis orientation soit vers le pharmacien qui a délivré le vaccin, soit un infirmier, pour l’acte d’injection du vaccin.
• Prescription et administration de vaccins achetés en lots non nominativement, soit à la charge du SPST, soit de celle de l’entreprise concernée.

12. Le salarié peut-il faire appel à son médecin traitant pour réaliser la vaccination, y compris si celle-ci est en lien avec l’activité professionnelle ?

Le salarié conserve, dans tous les cas, le libre choix du médecin vaccinateur. S’il choisit son médecin traitant, il est toutefois souhaitable que les informations concernant ces vaccinations soient transmises au médecin du travail.

Lorsque le salarié est exposé à certains risques professionnels, le médecin du travail et le médecin traitant peuvent collaborer, avec l’accord du salarié, afin d’élaborer un protocole de vaccination.

13. Quel est le rôle de l’employeur en matière de vaccination ?

L’employeur est responsable de l’évaluation et de la prévention des risques professionnels et notamment des risques biologiques. À ce titre, il transcrit et met à jour annuellement dans un document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP) l’ensemble des résultats de l’évaluation des risques réalisée.

La mention des situations individuelles des travailleurs au regard des vaccinations n’a pas à figurer dans le document unique d’évaluation des risques. En revanche, les données collectives en matière de couverture vaccinale, avec éventuellement des objectifs chiffrés, peuvent faire l’objet d’un programme de prévention des risques dans l’entreprise.

Dans le cas des professions concernées par l’obligation vaccinale, l’employeur a vocation à vérifier la preuve vaccinale qui est constituée par la présentation d’une attestation justifiant de la vaccination ou de l’immunisation du travailleur, remise directement par le salarié à son employeur.

Pour les vaccinations non obligatoires, l’employeur peut, sur proposition du médecin du travail, recommander la vaccination aux travailleurs non immunisés contre les agents biologiques auxquels ils peuvent être exposés. Ces vaccinations sont réalisées aux frais de l’employeur (article R. 4426-6 du code du travail).

14. Quel est le rôle des professionnels de santé au travail en matière d’évaluation et de prévention des risques pour les travailleurs exposés à un risque biologique ?

S’agissant de la vaccination, le professionnel de santé au travail joue également un rôle en matière de prévention des risques professionnels.

Il conseille l’employeur sur l’identification des postes concernés par le risque biologique et sur les mesures de prévention à mettre en œuvre pour prévenir ce risque, qui peut inclure la vaccination.

Il informe l’employeur sur la nécessité d’intégrer ces informations au document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP).

15. Quelles sont les conséquences de l’obligation vaccinale sur le contrat de travail ?

L’employeur doit vérifier la preuve du respect de l’obligation vaccinale par ses salariés, notamment lors de l’embauche. Cette vérification peut s’organiser au moyen d’une attestation renseignée par le médecin au regard du dossier médical du travailleur et remise à la personne concernée. Cette attestation permettra au travailleur de justifier du respect de son obligation d’immunisation.

Le travailleur doit fournir directement cette attestation à son employeur. Il s’agit d’une obligation individuelle du salarié, obligation de nature contractuelle et susceptible, si elle n’est pas respectée, d’entraîner une sanction.

16. L’absence de vaccination a-t-elle des conséquences sur l’aptitude au poste de travail ?

Le médecin du travail ne peut déclarer inapte le travailleur de l’entreprise au seul motif qu’il ne respecte pas l’obligation vaccinale. Il lui appartient, en premier lieu, de déterminer les possibilités d’aménagement de poste ou de changement de poste, que cette mesure soit temporaire ou permanente.

17. Quelle est la responsabilité des professionnels de santé au travail en cas d’accident vaccinal ?

L’article L. 1142-1 du code de la santé publique précise que la responsabilité des professionnels de santé ne peut être engagée qu’en cas de faute. Cet article dispose en effet : « I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. »

L’article L. 1142-2 précise en outre : « les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, services de santé et organismes mentionnés à l’article L. 1142-1, et toute autre personne morale, autre que l’État, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé,(…), sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’ensemble de cette activité.

(…) L’assurance des professionnels de santé, des établissements, services et organismes mentionnés au premier alinéa couvre leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur est impartie, même si ceux-ci disposent d’une indépendance dans l’exercice de l’art médical (…). »

Les professionnels de santé au travail doivent donc respecter l’ensemble des règles de bonne pratique (information du salarié sur l’intérêt de la vaccination et les risques qu’elle présente, recherche d’une éventuelle contre-indication, traçabilité des informations…) propres à l’acte vaccinal.

Lorsque l’acte vaccinal a été réalisé sur le lieu de travail et pendant le temps de travail, le régime juridique des accidents du travail s’applique, quel que soit le type de vaccin injecté.
Le salarié déclarera l’accident du travail et bénéficiera de la réparation prévue dans ce cadre. Si malgré cela, il met en cause le professionnel ayant prescrit et/ou injecté le vaccin, c’est l’assurance en responsabilité civile contractée par le service de prévention et de santé au travail qui assure les actes de l’ensemble des professionnels exerçant au sein du service qui devra être sollicitée.

S’agissant des vaccins obligatoires, au-delà des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation intégrale des préjudices directement imputables à l’acte vaccinal, est assurée par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).