Exercer une activité durant un arrêt de travail conduit au remboursement des IJSS
Contexte de l'affaire
La présente affaire concerne un assuré qui, pendant un arrêt de travail, avait continué à avoir une activité professionnelle.
La CPAM l’avait alors condamné au remboursement des indemnités journalières indûment versées.
L’assuré conteste cette sanction devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche.
Dans un premier temps, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche, donne partiellement raison à l’assuré par jugement du 14 décembre 2018.
Elle considère en l’espèce, qu’il y a lieu de réduire le montant de l'indu à 3 fois le montant journalier des indemnités, ayant constaté que l'assuré a exercé une activité non autorisée durant trois journées uniquement.
Mais tel n’est pas l’avis de la Cour de cassation qui indique que :
- Selon l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 ;
- En cas d'inobservation volontaire des obligations qu'il fixe, et au respect desquelles le service de l'indemnité journalière de l'assurance maladie est subordonné ;
- Le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes ;
- L'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement
Extrait de l’arrêt :
- La caisse fait grief au jugement d'accueillir partiellement le recours de l'assuré, alors « qu'il résulte de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale issu de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation de s'abstenir de toute activité non autorisée ; qu'en cas d'inobservation volontaire de cette obligation, les indemnités journalières cessent d'être dues ; que la caisse est donc fondée à suspendre leur versement et à recouvrer, directement auprès de l'assuré, le montant de la totalité des indemnités journalières éventuellement versées après le constat de ce manquement peu important que la preuve d'une rémunération versée par l'employeur pendant l'arrêt de travail n'ait pas été rapportée ; qu'en décidant que le droit à répétition des indemnités journalières ne pouvait concerner que les indemnités journalières correspondant aux jours du manquement, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-594 du 20 décembre 2010, applicable au litige :
5. Selon ce texte, en cas d'inobservation volontaire des obligations qu'il fixe, et au respect desquelles le service de l'indemnité journalière de l'assurance maladie est subordonné, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
6. Pour réduire le montant de l'indu à trois fois le montant journalier des indemnités, le jugement constate que l'assuré a exercé une activité non autorisée durant trois journées, puis retient que l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, en ce qu'il évoque le "service de l'indemnité journalière" et précise qu'en cas de manquement le bénéficiaire restitue à la caisse "les indemnités versées correspondantes", ne vise que le jour du manquement.
7. En statuant ainsi, alors que l'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse était en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement, le tribunal a violé le texte susvisé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré le recours recevable, le jugement rendu le 14 décembre 2018, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Coutances ;
Commentaire de LégiSocial
Outre les obligations habituelles de l’assuré durant un arrêt de travail, que nous rappelons ci-après, l’arrêt de la Cour de cassation aborde le remboursement des IJSS indûment perçues par le bénéficiaire, et plus précisément sur la période concernée.
Obligations de l’assuré
L’assuré qui déclare un arrêt de travail et adresse les 2 volets à la CPAM s’engage en outre à :
- Accepter les contrôles de présence ;
- Respecter les heures de sortie ;
- Ne pas quitter la circonscription administrative sans autorisation expresse de la caisse ;
- Se soumettre à une éventuelle contre-visite médicale (vérifier le bien-fondé du versement des IJSS) ;
- S’abstenir de travailler pour son propre compte ou pour autrui (le contrat de travail est juste suspendu) ;
- Reprendre le travail à l’issue de l’arrêt ;
- Passer une éventuelle visite médicale de reprise.
Remboursement des IJSS
L’article L 323-6 du code de la sécurité sociale confirme qu’en cas de non-respect de ces obligations :
- Le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article 133-4-1 (que nous reproduisons ci-après) ;
- Dans l’arrêt que nous abordons aujourd’hui, la Cour de cassation précise que la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement.
Article L323-6
Modifié par LOI n° 2019-1461 du 27 décembre 2019 - art. 103
Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.
Les élus locaux peuvent poursuivre l'exercice de leur mandat, sous réserve de l'accord formel de leur praticien.
Article L133-4-1
Modifié par LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 - art. 68 (V)
En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.
L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.
Lorsque l'indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l'assuré n'opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l'article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l'article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l'article L. 821-1 du code de la construction et de l'habitation et à l'article L. 262-46 du code de l'action sociale et des familles, par l'organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l'assuré n'est débiteur d'aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d'application et le traitement comptable afférant à ces opérations.
Préalablement à l'exercice du recours mentionné à l'article L. 142-4, l'assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l'indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L'assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.
Sans préjudice de la possibilité pour l'assuré d'exercer le recours mentionné à l'article L. 142-4, l'indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article :
1° Soit à l'expiration du délai mentionné au quatrième alinéa lorsque l'assuré n'a pas exercé, à cette date, le droit de rectification mentionné à ce même alinéa. Sans préjudice des dispositions du présent alinéa, la demande de rectification présentée postérieurement au délai mentionné au quatrième alinéa est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 ;
2° Soit, en cas d'exercice de ce droit de rectification :
- a) Au terme d'un délai déterminé suivant l'expiration d'un délai valant décision implicite de rejet ;
- b) Ou dès la notification de la décision du directeur à l'assuré lorsque cette notification intervient avant l'expiration du délai valant décision implicite de rejet mentionné à l'alinéa précédent.
Un décret en Conseil d'Etat fixe :
1° Le délai mentionné au quatrième alinéa ;
2° Les délais mentionnés au a du 2° ;
3° Les mentions devant figurer sur la notification de l'indu, qui comportent obligatoirement le délai mentionné au quatrième alinéa et les voies et délais du recours préalable mentionné à l'article L. 142-4.
NOTA :
Le b du 1° de l'article 1er de l'ordonnance n° 2019-765 du 24 juillet 2019 modifiant l'article L. 133-4-1 dans sa rédaction issue du 2° du I de l'article 77 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 prévoit qu'au deuxième alinéa, les mots : "que l'assuré ne conteste pas le caractère indu et" soient remplacés par les mots : "des dispositions des quatrième à huitième alinéas et si l'assuré". Or la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 a introduit un troisième alinéa à l'article L. 133-4-1 où se trouvent les termes à modifier. Il en résulte qu'au lieu de lire : "Au deuxième alinéa, les mots : "que l'assuré ne conteste pas le caractère indu et" sont remplacés par les mots : "des dispositions des quatrième à huitième alinéas et si l'assuré ". Il convient de lire : "Au troisième alinéa, les mots : "que l'assuré ne conteste pas le caractère indu et" sont remplacés par les mots : "des dispositions des quatrième à huitième alinéas et si l'assuré ".
Conformément à l’article 3 de l’ordonnance n° 2019-765 du 24 juillet 2019, ces dispositions entrent en vigueur à une date fixée par décret en Conseil d'Etat, au plus tôt le 1er janvier 2020 et au plus tard le 1er juillet 2020.