Quitter la circonscription sans accord : la CPAM est en droit de suspendre le paiement des IJSS

Contexte de l'affaire

Un assuré bénéficie d'un arrêt de travail pour maladie du 24 avril au 13 mai 2018.

Par décision du 27 avril 2018, la CPAM décide de suspendre le versement des indemnités journalières pour la période du 28 avril au 13 mai 2018 au motif que l'assuré avait quitté la circonscription de la caisse pour se rendre en Pologne sans autorisation préalable.
L'assuré saisit d'un recours une juridiction de sécurité sociale. 

Le Tribunal judiciaire de Chaumont, par décision du 31 juillet 2020, donne raison à l’assuré.

Mais la Cour de cassation n’est pas du même avis, rappelant à l’occasion de son arrêt du 7 avril 2022 que : 

• Ayant été constaté que l'assuré avait quitté la circonscription de la caisse sans avoir obtenu l'autorisation préalable de celle-ci, durant un arrêt de maladie ;
• La CPAM était en droit de suspendre le paiement des IJSS.

Extrait de l’arrêt :

Réponse de la Cour

Vu les articles L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige, et 37 du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié :

5. Il résulte de ces textes que, durant l'arrêt de travail, l'assuré ne peut quitter la circonscription de la caisse sans autorisation préalable de celle-ci.

6. Pour accueillir le recours de l'assuré, le jugement relève que ce dernier a bénéficié d'un arrêt maladie qui s'est inscrit dans la suite d'une hospitalisation et que la situation médicale de l'assuré ne laissait dès lors aucun doute sur la réalité de sa pathologie et la nécessité d'une période de convalescence, de sorte qu'elle n'était objectivement pas de nature à justifier la mise en oeuvre à brève échéance d'un contrôle sur le fondement de l'article L. 323-6 susvisé. Il énonce encore que la durée limitée de l'arrêt de travail, le caractère médicalement incontestable de celui-ci, l'accord donné par le médecin traitant à l'éloignement de l'assuré de son lieu de résidence en France durant la période d'arrêt de travail pour rejoindre son domicile familial en Pologne et l'information relative à cette absence transmise par l'assuré à la caisse avant même sa mise en oeuvre sont ensemble de nature à exclure tout risque de fraude. Il ajoute enfin que le délai de réponse de quinze jours et le caractère aléatoire de celui-ci que s'accorde l'organisme social sur le fondement de l'article 37 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie et qu'il entend imposer aux demandes d'absence de ses assurés s'avèrent totalement incompatibles avec la liberté publique fondamentale que constitue pour tout individu le droit de se déplacer, l'éventuelle restriction à cette liberté devant être justifiée sur le fondement de motifs précis et légitimes.

7. Il en déduit que la décision de la caisse de suspendre pour la période du 28 avril au 13 mai 2018 le versement à l'assuré des indemnités journalières apparaît dès lors inappropriée.

8. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il résultait de ses constatations que l'assuré avait quitté la circonscription de la caisse sans avoir obtenu l'autorisation préalable de celle-ci, le tribunal a violé les textes susvisés.

Portée et conséquences de la cassation

9. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.

10. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.

11. Les conditions de versement des indemnités journalières pour la période du 28 avril au 13 mai 2018 n'étant pas remplies, il y a lieu de rejeter le recours de l'assuré.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare le recours de l'assuré recevable, le jugement rendu le 31 juillet 2020, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Chaumont ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Commentaire de LégiSocial

Nous avons abordé sur notre site plusieurs fois la thématique du paiement des IJSS, remis en cause par les CPAM, voici quelques arrêts publiés sur notre site…