Questionnaire de renseignements relatif à l’autorisation de travail

(sur papier à en-tête de l’entreprise)

Modèle de questionnaire de renseignements relatif à l’autorisation de travail

Nom :

Prénom :

Date de naissance :           

Lieu de naissance :

Etes-vous ressortissant d'un pays de l'Union européenne ? :         □ OUI □ NON

Si oui, lequel ? :

Sinon, quelle est votre nationalité ? :

Etes-vous en possession d'un titre de séjour temporaire valable 1 an portant la mention « salarié » ? :

□ OUI   □ NON

Etes-vous en possession d'une carte de résident valable 10 ans ? :             □ OUI □ NON

Remplissez-vous une des conditions suivantes (permettant d'obtenir la carte de résident) :

• Conjoint étranger marié depuis au moins 1 an à un ressortissant de nationalité française, sous réserve des conditions de communauté de vie effective entre les époux :

                 □ OUI   □ NON

• Enfant étranger d'un ressortissant de nationalité française, âgé de moins de 21 ans ou à la charge de ses parents, ou ascendants d'un tel ressortissant et de son conjoint (et qui sont à sa charge) : □ OUI  □ NON
• Etranger père ou mère d'enfant français résidant en France à la condition d'exercer l'autorité parentale sur lui ou qu'il subvienne à ses besoins : □ OUI  □ NON
• Etranger titulaire d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle versée par un organisme français et dont le taux d'incapacité permanente est égal ou supérieur à 20 % ou ayant droit d'un étranger, bénéficiaire d'une rente de décès pour accident du travail ou maladie professionnelle versée par un organisme français : □ OUI       □ NON
• Conjoint et enfant mineur d'un étranger titulaire de la carte de résident, autorisés à séjourner en France au titre du regroupement familial : □ OUI  □ NON
• Etranger ayant servi dans une unité combattante de l'armée française ou dans la légion étrangère : □ OUI  □ NON
• Etranger ayant le statut de réfugié politique ainsi que son conjoint ou ses enfants :

□ OUI  □ NON

• Apatride justifiant de 3 années de séjour régulier ainsi que son conjoint ou ses enfants :

□ OUI  □ NON

• Etranger en situation régulière depuis plus de 10 ans (sauf détention pendant cette période d'une carte « étudiant ») : □ OUI   □ NON

Avez-vous subi un contrôle médical de l'OFII (Office français de l'immigration et l'intégration) ? :

□ OUI □ NON

Si oui, à quelle date ? :

Joindre une copie du titre de séjour ou de l’autorisation de travail détenu(e) le cas échéant.

Fait à ............................., le ...............................

Signature du salarié                                                                                  Signature de l'employeur