Qui sont les assurés en ALD ?

Première fiche pratique consacré à l’ALD, nous apportons aujourd’hui un focus sur cette situation particulière.

D’autres fiches pratiques vous seront proposées, notamment sur les conséquences d’une reconnaissance ALD en droit du travail et sur le paiement des IJSS.

​Personnes reconnues en ALD

C’est le code de la sécurité sociale (ancien article D 322-1 transféré par Décret n°2015-1882 du 30 décembre 2015) qui reconnait les malades en situation d’ALD (Affection Longue Durée) s’ils sont atteints des 29 pathologies suivantes : 

1. Accident vasculaire cérébral invalidant ;
2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
4. Bilharziose compliquée ;
5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
8. Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
9. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
12. Maladie coronaire ;
13. Insuffisance respiratoire chronique grave ;
14. Maladie d'Alzheimer et autres démences ;
15. Maladie de Parkinson ;
16. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
17. Mucoviscidose ;
18. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
19. Paraplégie ;
20. Vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;
21. Polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
22. Affections psychiatriques de longue durée ;
23. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
24. Sclérose en plaques ;
25. Scoliose idiopathique structurale évolutive ;
26. Spondylarthrite grave ;
27. Suites de transplantation d'organe ;
28. Tuberculose active, lèpre ;
29. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Article D160-4

Créé par Décret n°2015-1882 du 30 décembre 2015 - art. 1

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit :

-accident vasculaire cérébral invalidant ;

-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

-bilharziose compliquée ;

-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;

-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;

-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;

-maladie coronaire ;

-insuffisance respiratoire chronique grave ;

-maladie d'Alzheimer et autres démences ;

-maladie de Parkinson ;

-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

-mucoviscidose ;

-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

-paraplégie ;

-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

-affections psychiatriques de longue durée ;

-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

-sclérose en plaques ;

-scoliose idiopathique structurale évolutive ;

-spondylarthrite grave ;

-suites de transplantation d'organe ;

-tuberculose active, lèpre ;

-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

​Autres cas de reconnaissances

Peuvent également permettre la reconnaissance en ALD, certaines situations envisagées par le code de la sécurité sociale (ancien article R 322-6 transféré par Décret n°2015-1882 du 30 décembre 2015) et qui répondent de façon cumulative aux 2 conditions suivantes :

1. Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des 29 pathologies évoquées au point précédent, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
2. Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. 

Article R160-12

Créé par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2

L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

​Une modification depuis 2011

Depuis le 27 juin 2011, l'hypertension artérielle sévère n’est plus reconnue dans la liste des ALD.

Précision : 

Ce retrait ne concerne que les demandes d’admission formulées depuis le 27 juin 2011.

Extrait du site Ameli.fr :

Le décret n°2011-726 du 24 juin 2011 (publié au Journal officiel du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (ALD n°12) de la liste des ALD 30 à compter du 27 juin 2011. 
Cette évolution réglementaire s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé, soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre ALD comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge à 100 % au titre de cette ALD exonérante.
Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée à compter du 27 juin 2011.
Les patients admis au titre de l'hypertension artérielle sévère avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par ces nouvelles mesures.
Le droit au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux prévus par le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011 soient toujours présents lors de la demande de renouvellement (décret n°2011-727 du 24 juin 2011).