Qui sont les salariés qui peuvent être dispensés de la mutuelle entreprise ?

1 an après l’instauration de la mutuelle collective et obligatoire dans toutes les entreprises, et même si certaines sociétés accusent encore du retard dans la mise en place (voir notre actualité à ce sujet, en cliquant ici), nous vous proposons la présente fiche pratique qui devrait répondre à beaucoup de questions que se posent les salariés actuellement : puis-je être dispensé d’adhérer à la mutuelle collective et obligatoire en vigueur dans ma société ? 

​Préambule

De nombreux cas de dispense sont envisageables, en rappelant que l’article 34 de la LFSS pour 2016 a instauré un nouveau cas de dispense.

D’autre part, une lettre circulaire « questions/réponses » de la DSS, du 29 décembre 2015, apporte des précisions importantes à ce sujet.

​Première catégorie : les dispenses dites « de droit »

Caractéristiques 

Tous les cas de dispenses considérés « de droit » s’appliquent y compris dans le silence de l’acte juridique qui met en place de régime frais de santé, ce qui constitue une nouveauté au 1^er janvier 2016.

C’est ainsi que les situations envisageables suivantes sont en vigueur en 2017. 

Salariés recrutés avant la mise en place des garanties, dispositif instauré par décision unilatérale de l'employeur avec participation financière du salarié 

Dès lors que le financement des garanties frais de santé est exclusivement patronal, le cas de dispense doit nécessaire être inséré dans la DUE (Décision Unilatérale de l’Employeur), selon lettre circulaire ACOSS du 12/08/2015.

Lorsque le dispositif prévoit une cotisation salariale, ce cas de dispense est possible, y compris si l’acte juridique ne le prévoit pas.

Salariés bénéficiaires de la CMUC, ACS 

Cette dispense d’adhésion joue jusqu'à la date à laquelle l’intéressé cesse de bénéficier de la CMUC, de l’ACS.

Article D911-2

Modifié par Décret n°2015-1883 du 30 décembre 2015 - art. 1

Sans préjudice des dispositions du deuxième alinéa du III de l'article L. 911-7, peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'adhésion à la couverture en matière de remboursement complémentaire de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident mise en place dans leur entreprise :

1° Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; (…)

Salariés bénéficiant d’une couverture individuelle par ailleurs 

Sont concernés les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure.

Nota : la dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.

Si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.

Article D911-2

Modifié par Décret n°2015-1883 du 30 décembre 2015 - art. 1

Sans préjudice des dispositions du deuxième alinéa du III de l'article L. 911-7, peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'adhésion à la couverture en matière de remboursement complémentaire de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident mise en place dans leur entreprise : (…)

2° Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ; (…)

Salarié bénéficiant pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants. 

Sont concernés les salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayant droit, d’une des couvertures suivantes :

• Complémentaire santé collective et obligatoire conformément à l’article L 242-1 ;
• Régime local d’Alsace-Moselle ;
• Régime complémentaire relevant de la CAMIEG (Caisse d’Assurance Maladie des Industries Électriques et Gazières) ;
• Mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales issues des décrets 2007-1373 du 19/09/2007 et n°1011-1474 du 8/11/2011 ;
• Contrats d’assurances groupes, dits « Madelin ». 

Nota : le salarié doit alors justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie.

Est ainsi solutionné le cas particulier des PEM (Participants à Employeurs Multiples) ou salariés multi-employeurs qui peuvent ainsi choisir la couverture santé dont ils bénéficient chez un de leurs employeurs et être dispensé chez les autres employeurs.

Article D911-2

Modifié par Décret n°2015-1883 du 30 décembre 2015 - art. 1

Sans préjudice des dispositions du deuxième alinéa du III de l'article L. 911-7, peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'adhésion à la couverture en matière de remboursement complémentaire de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident mise en place dans leur entreprise : (…)

3° Les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :

a) Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 ;

b) Dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

c) Contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;

d) Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;

e) Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946.

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.

Salariés sous contrat CDD (ou de mission), dont la durée de couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de santé est inférieure à 3 mois. 

Ce nouveau cas de dispense, instauré par l’article 34 de la LFSS pour 2016, se retrouve au sein de l’article L 911-7 du code de la sécurité sociale.

Cette dispense joue sous condition pour le salarié de justifier être couverts par une couverture santé responsable (par exemple, un contrat individuel donnant droit au versement santé).

Nota : les salariés qui utilisent ce cas de dispense, ouvrent droit alors au dispositif « chèque santé ». 

Exemple concret proposé par la lettre circulaire « questions/réponses » du 29 décembre 2015 :

• Un salarié est recruté sous contrat CDD de 2 mois ;
• L’accord de branche prévoit qu’il bénéficiera d’une couverture collective obligatoire pendant 4 mois ;
• Le salarié n’est alors pas concerné par ce cas de dispense d’ordre public.

Article L911-7

Modifié par LOI n°2013-504 du 14 juin 2013 - art. 1 (VD)

Modifié par LOI n°2014-1554 du 22 décembre 2014 - art. 22

Modifié par LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 34 (V) (…)

III. ? L'employeur assure au minimum la moitié du financement de la couverture collective à adhésion obligatoire des salariés en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.

Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'affiliation si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure à un seuil fixé par décret et s'ils justifient bénéficier d'une couverture respectant les conditions fixées à l'article L. 871-1. Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de l'article L. 911-8.

Un décret fixe, en outre, les catégories de salariés pouvant se dispenser, à leur initiative, de l'obligation de couverture, eu égard à la nature ou aux caractéristiques de leur contrat de travail ou au fait qu'ils disposent par ailleurs d'une couverture complémentaire.

NOTA : 

LOI n° 2013-504 du 14 juin 2013 art. 1 IX : Le I de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale entre en vigueur à compter du 1er janvier 2016.