Connaissez-vous les particularités des IJSS versées aux salariés en ALD ?

4^ème et dernière fiche pratique consacrée aux salariés bénéficiant d’une reconnaissance ALD (Affection de Longue Durée), nous y abordons spécifiquement la durée maximale de versement des IJSS. 

​Une période d’indemnisation d’une durée maximale de 3 ans

Une récente circulaire ministérielle fait le point sur les IJSS (Indemnités Journalières de Sécurité Sociale) dans le cadre du régime général.

CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DSS/SD2/2015/179 du 26 mai 2015 relative aux modalités d'attribution des indemnités journalières dues au titre de la maladie.

Pour les assurés en ALD, la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à 3 ans.

Cette période est calculée de date à date pour chaque affection.

Article L323-1

Modifié par LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 59

L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ; (…) 

Exemple concret :

• Un assuré en arrêt de travail pour une ALD a perçu des indemnités journalières du 1^er juillet 2012 au 30 juin 2015, soit une période de 3 ans ;
• Il reprend le travail le 1^er juillet 2015 ;
• Il est à nouveau arrêté pour la même ALD à compter du 1^er août 2015 ;
• La période de 3 ans d’indemnisation au titre de la même ALD étant arrivée à échéance, l’arrêt de travail ne pourra donner lieu à indemnisation. 

​L’exigence d’une année de reprise de travail

En cas de reprise de travail, une nouvelle période d’indemnisation de 3 ans date à date s’ouvre à nouveau dès l’instant où la reprise de travail a été d’au moins 1 an. 

Exemple concret :

• Un assuré en arrêt de travail pour une ALD a perçu des IJ du 1^er  juillet 2011 au 30 juin 2014 ;
• Il reprend le travail le 1^er  juillet 2014 ;
• Il est de nouveau arrêté au titre de la même ALD le 9 juillet 2015 ;
• Ce nouvel arrêt de travail peut donner lieu à indemnisation, l’assuré s’étant reconstitué un droit aux IJ pour 3 ans compte tenu de sa reprise d’activité supérieure à 1 an.

Absence de versement des IJSS ≠ reprise du travail 

Le simple fait que les IJSS n’aient pas été versées pendant une année ne suffit pas, à lui seul, à ouvrir une nouvelle période de 3 ans.

Pour l’application de ces dispositions, il est nécessaire que la reprise du travail soit effective.

Reprise du travail et arrêts de travail non liés à l’ALD 

En revanche, la vérification de l’effectivité de la reprise du travail ne fait pas obstacle à ce que, pendant cette période d’une année, l’assuré connaisse des périodes involontaires d’interruption de travail liées à une affection autre que l’ALD au titre de laquelle des IJ avaient été précédemment versées, à la maternité, à la paternité ou au risque AT-MP. 

Exemple concret :

• Un assuré bénéficie d’IJSS au titre d’une ALD ;
• Il reprend une activité professionnelle salariée à compter du 1^er septembre 2014 ;
• Au mois de février 2015, il connaît une période d’interruption de travail indemnisée en raison d’un accident du travail ;
• Par ailleurs, il est en congé de maladie hors ALD du 1^er juillet au 15 juillet 2015.

Ces différentes circonstances ne constituent pas une interruption de la reprise du travail au sens des dispositions précitées du code de la sécurité sociale.

Elles ne font donc pas obstacle à ce que, à compter du 1^er septembre 2015, une nouvelle période de 3 ans d’indemnisation soit ouverte au titre de l’ALD ayant justifié le versement d’indemnités journalières antérieurement au 1^er septembre 2014. 

​Perception de moins de 360 IJSS sur 3 ans sans reprise d’une année de travail

Une dérogation est possible pour les assurés :

• Ayant bénéficié de moins de 360 jours d’IJ sur la période d’indemnisation de 3 ans ;
• Et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail

Le bénéfice des IJSS pourra être reconnu dans les conditions suivantes : 

• Le nombre des IJSS perçues au cours de la période d’indemnisation de 3 ans de date à date devra être inférieur à 360, toutes affections confondues (IJSS versées au titre de l’ALD ayant ouvert la période d’indemnisation de trois ans et IJSS hors ALD) ;
• Postérieurement à la période d’indemnisation de 3 ans de date à date et dans la limite au plus d’un an suivant la fin de cette période, le différentiel entre 360 IJSS et le nombre d’IJ effectivement perçues pourra être versé à l’assuré sous réserve que dans le décompte de ce reliquat, toutes les IJSS soient comptabilisées (IJSS ALD et IJSS hors ALD).

Exemple concret : 

• Un assuré en arrêt de travail pour une ALD a perçu des indemnités journalières du 1^er janvier au 31 mars 2012, soit 90 IJSS ;
• Il reprend son activité du 1^er avril 2012 au 28 février 2013 ;
• Le 1^er mars 2013, il est de nouveau arrêté jusqu’au 30 avril 2013, soit 61 IJSS ;
• Le 1^er mai 2013, il reprend son activité jusqu’au 31 mars 2014 ;
• Le 1^er avril 2014, il est arrêté jusqu’au 31 mai 2014, soit 61 IJ ;
• Il reprend son activité le 1^er juin 2014 jusqu’au 31 mars 2015 ;
• Il est à nouveau arrêté au titre de la même ALD le 1^er avril 2015.

 La dérogation ainsi accordée ne fait pas échec au fait que pour s’ouvrir une nouvelle période d’indemnisation de 3 ans date à date au titre d’une même ALD, l’assuré doit travailler pendant 1 année complète. 

​Cas particulier des périodes indemnisées au titre d’une blessure ou d’une affection contractées lors d’opérations militaires

Ne sont pas prises en compte dans le décompte de la période de 3 ans visée aux arrêts de travail hors et dans le cadre d’une ALD, les périodes indemnisées au titre d’une blessure ou d’une affection contractées lors d’opérations militaires. 

Extrait circulaire du 26 mai 2015 :

Annexe n° 6

La durée de versement des indemnités journalières maladie

Textes de référence

Article L. 323-1 et R. 323-1 du code de la sécurité sociale.

I – La durée de perception des IJ maladie pour les assurés hors ALD

Pour les affections autres que les ALD, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou de plusieurs maladies, plus de 360 indemnités journalières pour une période quelconque de trois ans (article R. 323-1 en son 4°).

II – La durée de perception des IJ maladie pour les assurés en ALD

A – Une période d’indemnisation d’une durée maximale de trois ans

Pour les assurés en ALD, la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans (article R. 323-4 en son 2°). Cette période est calculée de date à date pour chaque affection (article L. 323-1 en son 1°).

Exemple n° 27 : un assuré en arrêt de travail pour une ALD a perçu des indemnités journalières du 1er juillet 2012 au 30 juin 2015. Il reprend le travail le 1er juillet 2015, puis est de nouveau arrêté pour la même ALD à compter du 1er août 2015. La période de trois ans d’indemnisation au titre de la même ALD étant arrivée à échéance, l’arrêt de travail ne pourra donner lieu à indemnisation.

B – L’exigence d’une année de reprise de travail

En cas de reprise de travail, une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date s’ouvre à nouveau dès l’instant où la reprise de travail a été d’au moins un an.

Exemple n°28 : un assuré en arrêt de travail pour u ne ALD a perçu des IJ du 1er juillet 2011 au 30 juin 2014. Il a repris le travail le 1er juillet 2014, puis est de nouveau arrêté au titre de la même ALD le 9 juillet 2015. Ce nouvel arrêt de travail peut donner lieu à indemnisation, l’assuré s’étant reconstitué un droit aux IJ pour trois ans compte tenu de sa reprise d’activité supérieure à un an.

Le simple fait que les indemnités journalières maladie n’aient pas été versées pendant une année ne suffit pas, à lui seul, à ouvrir une nouvelle période de trois ans. Pour l’application de ces dispositions, il est nécessaire que la reprise du travail soit effective.

En revanche, la vérification de l’effectivité de la reprise du travail ne fait pas obstacle à ce que, pendant cette période d’une année, l’assuré connaisse des périodes involontaires d’interruption de travail liées à une affection autre que l’ALD au titre de laquelle des IJ avaient été précédemment versées, à la maternité, à la paternité ou au risque AT-MP.

Exemple n° 29 : un assuré bénéficiant d’indemnités journalières de travail au titre d’une ALD reprend une activité professionnelle salariée à compter du 1er septembre 2014. Au mois de février 2015, il connaît une période d’interruption de travail indemnisée en raison d’un accident du travail. Par ailleurs, il est en congé de maladie hors ALD du 1er juillet au 15 juillet 2015.

Ces différentes circonstances ne constituent pas une interruption de la reprise du travail au sens des dispositions précitées du code de la sécurité sociale. Elles ne font donc pas obstacle à ce que, à compter du 1er septembre 2015, une nouvelle période de trois ans d’indemnisation soit ouverte au titre de l’ALD ayant justifié le versement d’indemnités journalières antérieurement au 1er septembre 2014.

C – Une dérogation possible pour les assurés ayant bénéficié de moins de 360 jours d’IJ sur la période d’indemnisation de trois ans et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail

Si, à l’issue de la période d’indemnisation de trois ans, l’assuré ne justifie pas d’un an de reprise d’activité, le bénéfice des IJ pourra être reconnu dans les conditions suivantes :

? le nombre des IJ perçues au cours de la période d’indemnisation de trois ans de date à date devra être inférieur à 360, toutes affections confondues (IJ versées au titre de l’ALD ayant ouvert la période d’indemnisation de trois ans et IJ hors ALD) ;

? postérieurement à la période d’indemnisation de trois ans de date à date et dans la limite au plus d’un an suivant la fin de cette période, le différentiel entre 360 IJ et le nombre d’IJ effectivement perçues pourra être versé à l’assuré sous réserve que dans le décompte de ce reliquat, toutes les IJ soient comptabilisées (IJ ALD et IJ hors ALD).

Exemple n° 30 : un assuré en arrêt de travail pour une ALD a perçu des indemnités journalières du 1er janvier au 31 mars 2012, soit 90 IJ. Il reprend son activité du 1er avril 2012 au 28 février 2013. Le 1er mars 2013, il est de nouveau arrêté jusqu’au 30 avril 2013, soit 61 IJ. Le 1er mai 2013, il reprend son activité jusqu’au 31 mars 2014. Le 1er avril 2014, il est arrêté jusqu’au 31 mai 2014, soit 61 IJ. Il reprend son activité le 1er juin 2014 jusqu’au 31 mars 2015 et est à nouveau arrêté au titre de la même ALD le 1er avril 2015.

Au 1er avril 2015, la reprise d’activité est inférieure à une année, ce qui exclut qu’une nouvelle période d’indemnisation de trois ans de date à date puisse être ouverte. En revanche, sur la période allant du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2014, le nombre d’IJ perçues s’élève à 212. Un reliquat de 148 IJ peut donc être versé sur la période d’un an allant du 1er janvier 2015 (fin de la période d’indemnisation de trois ans de date à date) au 31

décembre 2015, ce reliquat s’entendant toutes IJ confondues (IJ ALD et IJ hors ALD).

? La dérogation ainsi accordée ne fait pas échec au fait que pour s’ouvrir une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date au titre d’une même ALD, l’assuré doit travailler pendant une année complète dans les conditions exposées au paragraphe B supra.

III – Cas particulier des périodes indemnisées au titre d’une blessure ou d’une affection contractées lors d’opérations militaires

Ne sont pas prises en compte dans le décompte de la période de trois ans visée aux paragraphes I et II supra les périodes indemnisées au titre d’une blessure ou d’une affection contractées lors d’opérations militaires.